разбор

За год войны в Украине были повреждены сотни больниц и убиты (как минимум) десятки врачей. Несмотря на это, в стране идет реформа здравоохранения И некоторые успехи есть даже на фоне боевых действий

Источник: Meduza

Начало полномасштабного российского вторжения совпало со временем больших реформ в украинском здравоохранении. По замыслу властей, в последующие несколько лет отрасль должна была стать более технологичной и доступной для населения, менее коррумпированной, с достойным уровнем оплаты труда медицинских работников. Некоторые из этих целей были достигнуты частично, но многие только планировались к реформированию. В итоге меняться система продолжила уже в экстремальных условиях боевых действий, когда огромной ее части пришлось переориентироваться на нужды Вооруженных сил Украины, медицинские учреждения стали подвергаться регулярным бомбардировкам, а врачи и медсестры — оказывать помощь пациентам с риском для собственной жизни. Несмотря на это, реформа не свернута — и даже достигает определенных успехов: например, война не помешала стране перейти на электронные рецепты и нарастить число некоторых высокотехнологичных операций. В этом Украине активно помогают международные некоммерческие организации и западные союзники. Рассказываем, что еще важно знать о состоянии украинского здравоохранения в начале второго года войны.

Украинское здравоохранение по некоторым параметрам считалось одним из худших в Европе. В 2010-х началась его реформа — но не успела завершиться до войны

Долгое время общий уровень украинского здравоохранения был довольно низким. Пациентам приходилось за многое платить (официально или нет), и часто это превышало их финансовые возможности. Зарплаты у медицинских работников были очень небольшими: в 2014 году в среднем в месяц выходило около 2500 гривен (примерно 100 долларов). Уровень материнской смертности — один из худших в Европе.

В 2015 году, вскоре после победы Евромайдана, правительство Украины решило провести реформу, которая должна была значимо изменить систему здравоохранения. Идея была в том, чтобы гарантировать большую часть медицинской помощи бесплатно, в том числе доступ к лекарствам, а также повысить зарплаты медицинским работникам. Для этого пациентам предложили заключать соглашения с теми врачами и организациями (поликлиники и больницы), которые их больше устраивают. За оказанную помощь эти организации должны получать деньги от Национальной службы здравоохранения Украины. Если пациента что-то не устраивает, он может перейти к другому специалисту, а за ним уйдет и оплата.

Переход на цифровой документооборот — другая важная часть реформы. Кроме того, система обучения медицинских работников и повышения квалификации должна была измениться так, чтобы качество образования повысилось, а возможность коррупции была исключена. В Украине появилась служба, которая стала отвечать за более эффективные закупки лекарств и оборудования. Благодаря ее работе, утверждают на сайте самой службы, на этих закупках удается сильно экономить, если сравнивать с расходами в период до ее появления.

Реформа еще не завершилась, и пока сложно оценить ее результат, тем более что война не позволила реализовать целиком все, что было запланировано. Тем не менее промежуточные данные свидетельствуют о том, что зарплаты медицинских работников выросли, взяток стали давать меньше, а удовлетворенность пациентов поликлиник увеличилась (а вот пациентов стационаров — нет).

Во время войны реформа продолжилась. Страна, к примеру, переходит на электронные рецепты и вводит контроль качества работы врачей

Даже несмотря на войну, украинское правительство планирует продолжать реформу — это важная часть послевоенного восстановления здравоохранения.

Уже весной 2023 года Украина перейдет на электронные рецепты. «Решение будет внедряться постепенно, — пишут на сайте министерства здравоохранения, — при отсутствии света или связи в медицинском учреждении врач по-прежнему может выписать рецепт на специальном бумажном бланке». Если заболевание хроническое, за новым рецептом к врачу можно будет обратиться дистанционно.

Так как поступление в медицинские вузы и обучение в них долгое время сопровождалось коррупцией, квалификация врачей в Украине остается большой проблемой. В стране использовались и используются методы с недоказанной эффективностью. Поэтому в рамках реформы в Украине утвердили клинические протоколы с опорой на доказательную медицину. И сейчас вводят контроль качества, который поможет выявлять случаи неквалифицированной медицинской помощи.

Также на фоне войны запускается еще один крупный этап реформы — на определенной небольшой территории хотя бы одна больница должна стать многопрофильной и обеспечивать доступ к минимальному набору медицинской помощи. Для министерства здравоохранения именно многопрофильные больницы становятся приоритетными, а организации узкого профиля, по плану, должны сохраниться лишь в небольшом количестве.

Многим украинцам стало сложнее получать медицинскую помощь. Чтобы это исправить, используют мобильные бригады, в том числе некоммерческих организаций

Опрос, который Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проводила в сентябре 2022 года, показал, что у украинцев возникли проблемы с доступом к медицинской помощи из-за стоимости лекарств и необходимости — по разным причинам — обращаться в частный сектор за отдельную плату (уровень бедности в Украине резко вырос: по прогнозам Всемирного банка, которые он давал в ноябре 2022 года, — с 5,5% в 2021 году до 25% в 2022-м). Один из пяти украинцев не может достать необходимые лекарства (из-за возросшей стоимости или отсутствия препаратов в аптеках). У половины опрошенных возникли проблемы с доступом к медицинской помощи (в основном также из-за ее стоимости).

В первые месяцы войны стало на 90% меньше направлений на диагностические исследования. На 60% упал уровень вакцинирования детей в сравнении с мартом 2021 года (хотя он и без того был низким). В два раза снизилось число людей, которые пользуются бесплатным доступом к лекарствам. Некоторым людям, проходящим лечение от онкологических заболеваний, пришлось его прервать.

Однако к сентябрю уровень пользования медицинской помощью почти восстановился. Но проблемы с вакцинацией остались, а общее улучшение не касается регионов, находящихся в зоне боевых действий или аннексированных Россией. Например, в сентябре треть людей, находящихся там, не могли достать необходимые им лекарства.

При этом потребность в реабилитации существенно увеличилась (в июле — в 1,6 раза по сравнению с январем 2022 года). Число пациентов, которым нужна экстренная помощь, а также помощь при травмах и ожогах, выросло в 12 раз.

Отток медицинских работников из некоторых регионов и из страны в целом большой. Около 4,5 тысяч украинских медицинских работников переехали в другой регион и там трудоустроились (очевидно, что на самом деле переехало еще больше специалистов — просто они не работают). Часть ушла в зону боевых действий, чтобы помогать армии. Польское правительство облегчило украинским медицинским работникам возможность трудоустроиться в стране — в декабре 2022 года семь тысяч человек подали соответствующие заявки, три тысячи получили разрешение на работу.

Те специалисты, что остались на прежних рабочих местах, иногда вынуждены жить прямо на территории медицинских учреждений.

Чтобы облегчить доступ к медицинской помощи и жизнь медицинских работников, некоммерческие и правительственные организации помогают лекарствами, оборудованием и человеческими ресурсами.

Гуманитарные организации возят лекарства и перевязочные материалы в зону военных действий. По словам министра здравоохранения Украины Виктора Ляшко, за 2022 год Украина получила около 10,5 тысяч тонн гуманитарной помощи в виде лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов.

Например, ВОЗ поставила кислородные генераторы (представители организации также учат работать с этим оборудованием и берут на себя техобслуживание). В организации говорят, что всего за год войны ввезли в Украину три тысячи тонн лекарств и оборудования, необходимого для оказания медицинской помощи, — в диапазоне от вакцин до автобусов, на которых можно добираться в отдаленные населенные пункты.

Мобильные службы особенно нужны стране. Даже до войны в сельских населенных пунктах медицинская помощь была труднодоступна, а сейчас проблема обострилась. «Что сделала война? Бензин подорожал, дизель подорожал, инфляция в стране… — объяснял Виктор Ляшко. — И перевозчики, которые раньше ездили в село, допустим, каждый день, перестали это делать. Ездят раз в неделю. Так что усложнился доступ людей к определенной диагностике». Между тем в некоторых регионах население сел даже увеличилось — из-за внутренних мигрантов.

Кроме мобильных служб, есть и другие способы справиться с проблемой. Так, для эвакуации людей туда, где им могут оказать необходимую медицинскую помощь, в Украине сейчас используют оборудованные реанимобили и специальные поезда, в том числе два поезда, на которых работает команда «Врачей без границ». «Плюс на маршрутах работают два автобуса, которые благодаря норвежскому правительству переоборудованы под реанимобили и одновременно могут перевозить шесть реанимационных больных», — рассказывал Виктор Ляшко. 

Гуманитарные организации в стране работают, в том числе на оккупированных территориях: это, например, упомянутые «Врачи без границ» и Международный комитет Красного Креста. Они тоже приезжают к жителям небольших населенных пунктов и тем, кто отрезан от привычной медицинской помощи, чтобы провести консультации, сделать перевязки и раздать лекарства.

После начала войны военную и гражданскую медицинскую сеть объединили. Зарубежные врачи приезжают, чтобы обучить украинских специалистов тому, как помогать на войне

Как рассказывал Виктор Ляшко в интервью информационному агентству «Укринформ», после 24 февраля 2022 года в Украине появилось «единое медицинское пространство», которое объединило военную и гражданскую системы. В результате получилось создать эвакуационные маршруты и оказывать помощь всем нуждающимся там, где это оптимально. «Я сейчас, наверное, не назову ни одной гражданской больницы, в которой не лечатся военнослужащие, и те больницы, которые приближены к линии фронта, также продолжают лечить гражданских, — говорил Ляшко. — Это показывает нашу человечность, показывает, что мы стоим друг за друга. Поэтому системы, несмотря на то, как у них идет финансирование, объединяются, чтобы работать как одно медицинское пространство».

Уже в день начала войны Минздрав Украины обязал гражданские стационары прекратить плановые госпитализации, если загружено больше 70% коечного фонда терапевтического профиля и 50% коечного фонда хирургического профиля — чтобы можно было принимать пострадавших во время войны.

В декабре 2022 года Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова открыл отделение военной кардиохирургии. Это направление начало развиваться в организации с 2014 года. С февраля 2022-го, по словам директора НИССХ Василия Лазоришинца, «институт стал, по сути, многопрофильным военным госпиталем».

Чтобы украинские врачи могли оказывать помощь там, где она особенно нужна, но где нет медицинских организаций или они не справляются (например, недалеко от места боевых действий или там, где много эвакуированных людей), несколько стран передали Украине полевые госпитали. В них можно даже проводить операции.

Украинских реабилитологов, потребность в которых резко возросла, при помощи ВОЗ отправляют в европейские центры на обучение.

Британский хирург Дэвид Нотт, оперировавший в разных странах во время вооруженных конфликтов и написавший книгу «Военный врач», вместе с коллегами несколько раз приезжал в Украину, чтобы обучить местных врачей специфике работы на войне. Кроме того, его видеокурс перевели на украинский язык.

Российские войска повредили сотни медицинских объектов. Но к перебоям с электричеством медицинские организации оказались готовы

В докладе сразу нескольких организаций, опубликованном 21 февраля 2023 года, сказано, что за 2022 год на систему здравоохранения Украины совершено 707 атак. В частности:

Карту событий можно найти здесь.

Больше всего атак — 235 — пришлось на март 2022 года. Из них 42 — на 1–2 марта.

По данным ВОЗ, за 2022 год было еще больше атак — 819, однако, как отмечают авторы упомянутого доклада, ВОЗ раскрывает не так много информации о каждом случае, поэтому они смогли верифицировать не все.

В свою очередь в Министерстве здравоохранения Украины заявили, что за год войны «россияне разрушили 174 объекта медучреждений и еще 1106 — существенно повредили». Часть из них — 297 — сейчас восстанавливают, 186 объектов медучреждений уже «полностью отстроены».

Оказывать медицинскую помощь мешали не только атаки на сами больницы, но и отсутствие воды и перебои с электричеством вследствие бомбардировок. В то же время перебои не привели к таким катастрофическим последствиям, к каким могли бы. «Еще когда мы запускали второй этап медицинской реформы в апреле 2020 года, обязательным требованием для контракта с Национальной службой здравоохранения Украины (НСЗУ) было наличие альтернативного источника энергоснабжения, который бы обеспечил функционирование заведения в случае отключения электроэнергии, — рассказывал Виктор Ляшко в интервью „Укринформу“. — <…> Поэтому все наши заведения, работавшие с НСЗУ, были снабжены генераторами».

Довольно быстро стало понятно, что мощностей таких генераторов хватает лишь для операционных и реанимационных отделений. В результате главврачей стационаров попросили оценить свои потребности и довезли в медицинские организации еще несколько тысяч генераторов, купленных в том числе за счет Объединенных Арабских Эмиратов и займа Всемирного банка. Но генераторы по-прежнему нужны для менее крупных медицинских организаций вроде амбулаторий.

Около двух тысяч украинских пациентов уехали лечиться в Евросоюз. Но высокотехнологичную помощь оказывают и на территории Украины

Чтобы украинцы могли получить лечение в других странах Европы, Еврокомиссия запустила программу «Медэвак», по которой, как объяснил Виктор Ляшко, в клиники Евросоюза отправляют тяжелобольных и раненых украинцев. «Когда пациент требует трех и более месяцев лечения в медицинской организации, то с учетом тех условий, в которых сегодня работает украинская система здравоохранения, желательно, чтобы таких пациентов все же лечили и сопровождали в более безопасных условиях», — объяснял министр.

Лечение эвакуированных пациентов оплачивает Еврокомиссия («правительство» ЕС). За год этой программой воспользовалось около двух тысяч украинских граждан.

Однако в Украине по-прежнему оказывается высокотехнологичная и другая дорогостоящая помощь. Например, в 2022 году в стране провели больше трансплантаций органов, чем в 2021-м. Кроме того, по словам Виктора Ляшко, в 2022 году в Украине впервые централизованно закупили дорогостоящие препараты для лечения некоторых редких заболеваний, а также запустили неонатальный скрининг, то есть проверку новорожденных на генетические заболевания.