разбор

Исчерпывающий путеводитель «Медузы» по справкам: когда они нужны, а когда — нет В бассейн или фитнес — обязательно? А для детей в футбольную секцию? А что поменялось из-за коронавируса?

Источник: Meduza

Впервые мы опубликовали этот материал 31 августа 2020 года. Год спустя мы поняли, что в законодательстве многое поменялось и материал стоит обновить. Это мы и сделали.

Вот-вот начнется учебный год — наступает время записывать детей в бассейны и спортивные секции. Большинство из них открылись вновь. Взрослые тоже наверняка захотят размяться. Между тем в России еще до ковида во многих местах требовали предъявить справку от врача о том, что человеку не противопоказана какая-либо активность (вплоть до занятий шахматами), а он сам не представляет угрозу для окружающих. Это вызывает много вопросов — и у тех людей, которых заставляют приносить справку, и у врачей, которые вынуждены такие справки выписывать. Мы решили разобраться, когда справки действительно нужны по закону — и обоснованы ли эти требования с точки зрения медицины (скажем сразу: даже в рекомендациях Роспотребнадзора не предлагается проверять всех подряд на ковид).

Кому и какие справки нужны (краткое содержание материала)

Бассейн

Точно надо?

Иногда. И не все, что требуют.

Эта информация есть в методических рекомендациях, утвержденных главным санитарным врачом. Она соответствует норме, которая была раньше. Надо заметить, что эта часть методических рекомендаций — пояснение к СанПиНу, который вступит в силу с 1 сентября 2021 года. Там в свою очередь лишь указано, что на энтеробиоз и гименолепидоз должны проверяться «лица, получающие допуск для посещения плавательного бассейна».

Исправление. Изначально в обновленной версии материала говорилось только о новом СанПиНе и, соответственно, о достаточно жестких нормах. Мы благодарим читателя, указавшего на ошибку и сославшегося на методические рекомендации. Также автор приносит извинения читателям, введенным в заблуждение.

Что касается ковида, то в методических рекомендациях Роспотребнадзора ни о каких справках о его отсутствии при посещении бассейна не говорится.

В этом есть смысл?

Частично. Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не считают энтеробиоз большой угрозой и заражение через бассейн называют маловероятным. Однако паразитолог, автор книги «Опасные соседи» Елена Корнакова считает, что российские правила обоснованны: «Энтеробиоз высокозаразен, — пишет она в ответ на вопрос „Медузы“. — Больной ребенок носит яйца на руках, может оставить их на скамейке в раздевалке, потом это место потрогает другой ребенок и может заразиться. Младшие школьники еще не имеют выработанных гигиенических навыков, эта группа детей, как и посещающие детские сады, находится в группе риска. <…> Поэтому я считаю требование таких справок оправданным».

При грибке стоп CDC и другие медицинские организации просто просят не ходить в бассейн. В любом случае, если вы не хотите заболеть, в раздевалке лучше не ходить босиком.

Кружки, секции, курсы

Точно надо?

Не всегда. До 2014 года про справки, которые нужны детям, было написано даже в СанПиНе, но после его обновления этот пункт исчез, а в 2020 году появились новые санитарные правила. Про справки для курсов и кружков там написано только одно: «После перенесенного заболевания дети допускаются к посещению при наличии медицинского заключения (медицинской справки)». Это правило должны соблюдать и частные организации, и государственные. В санитарных правилах, отдельно касающихся коронавируса, ничего не говорится про необходимость предоставить результаты теста.

Но это не все. В федеральном законе «Об образовании» сказано, что правила приема устанавливает сама организация, которая занимается дополнительным образованием. «Однако он [порядок приема] должен исходить из принципа „равных условий приема для всех поступающих“, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ юрист правовой группы Центра лечебной педагогики Павел Кантор. — К тому же мне не известно о каких-либо официально утвержденных перечнях медицинских противопоказаний для дополнительного образования». Поэтому, если такую справку требуют, Павел Кантор рекомендует ознакомиться с официальными правилами приема в эту организацию.

Однако нужно понимать: если учредитель организации — государственный (например, департамент культуры или спорта), а занятия бесплатные и у учредителя есть какие-то правила на этот счет, то организация не может их игнорировать. Например, в Москве установлено, что при приеме в государственную организацию на бесплатное обучение нужно предоставить справку о том, что у ребенка нет противопоказаний к занятиям определенным видом искусства. Следовательно, государственная организация, подчиняющаяся департаменту культуры, не может не требовать справки. «Если же это негосударственная организация и/или она принимает детей за плату — то она может установить для себя любые правила, которые ей нравятся», — пишет Павел Кантор.

Если официально установленные требования не кажутся справедливыми или даже выглядят дискриминационными, а организация государственная, то можно обсудить этот вопрос с ее учредителем. Если это не поможет — идти в вышестоящие органы.

«Однако, если речь идет о ребенке с ОВЗ, которому для освоения программы дополнительного образования нужны специальные условия или адаптация обычной программы, все не так просто, — пишет Павел Кантор. — Здесь в настоящий момент есть некоторый пробел в законодательстве, и надо разбираться в конкретной ситуации. Во всяком случае, у нас нет государственных гарантий обучения по программам дополнительного образования для детей с ОВЗ».

В этом есть смысл?

Когда справки от вас требуют — скорее нет. Врачи регулярно жалуются на необходимость выписывать эти справки — притом что не очень понятно, что может стать противопоказанием для занятий в художественной школе, кружке робототехники или для курсов английского языка. В пресс-службе министерства здравоохранения за несколько месяцев не смогли ответить на этот вопрос.

Офтальмолог детских клиник «Фэнтези» и DocDeti (Москва) Вадим Бондарь считает, что, если врач его специальности может найти какое-либо противопоказание, то обычно родители и так знают об этом обстоятельстве. С другой стороны, по словам доктора Бондаря, бывает, что препятствия, связанные с особенностями здоровья, легко обходятся при желании — если для этого создать условия. Например, есть разные способы сделать доступными для слабовидящих людей занятия в различных кружках и секциях.

Детские сады, школы, колледжи и вузы

Точно надо?

В детский сад — да (но не всегда). В школу — нет. В колледж или вуз — зависит от организации.

Детский сад

Когда ребенка только принимают в детский сад, медицинские документы действительно нужны. Это, как сообщили в пресс-службе Минпросвещения, медицинская карта формы 026/у-2000. Однако особые предварительные осмотры сейчас отменили, и в плане списка исследований и осмотров врачей нужно ориентироваться на обычные профилактические осмотры, которые, впрочем, включают многое. В 2020 году эти осмотры отменили из-за пандемии, но теперь возвращают.

Если ребенок ходил в детский сад и заболевал, раньше требовалось после пяти дней отсутствия принести справку от врача. Сейчас справка нужна после болезни любой продолжительности.

Школа

При поступлении в школу тоже никакие справки не нужны — их нет в списке документов, которые необходимо предоставить. Более того, в соответствующем порядке написано: «Не допускается требовать представления других документов в качестве основания для приема на обучение по основным общеобразовательным программам».

В школе должны понимать, к какой медицинской группе относится ребенок, что ему можно и нельзя на уроках физкультуры. Такое заключение делается на основании результатов профилактического осмотра, который обычно проводят в самой школе. В приказе Минздрава сказано, что врач затем должен отправить эти данные медицинским работникам, которые выполняют свои обязанности в медицинском блоке школы. Эта информация, а также конкретные диагнозы передаются в школу, чтобы ребенку не навредили по незнанию. Например, если у школьника ВИЧ, то, по словам координатора проектов ассоциации «Е.В.А.» Елены Ивановой, эта информация пригодится при вакцинации в школе. Если же ребенок просто был в контакте с человеком, у которого ВИЧ (например, он родился у такой мамы), но инфекция не передалась, то эта информация не должна даже фигурировать в школьной медкарте. Об этом Минздрав написал в официальном ответе на вопросы ассоциации «Е.В.А» (ответ есть в распоряжении «Медузы»).

Медицинские сотрудники, которые работают на территории школы, конечно, не вправе разглашать конкретные диагнозы учителям, директору и тем более школьникам. Сообщать им или нет о заболевании ребенка — его решение и решение родителей.

Если ребенок не ходил в школу из-за болезни, то он должен принести справку от врача. Справки от родителя недостаточно.

Колледж или вуз

И колледж, и вуз могут установить свои правила при приеме на обучение. А если человек хочет получить специальность из особого списка, то он должен пройти определенный медицинский осмотр. Это касается, например, будущих медицинских работников, летчиков, учителей и работников электростанций.

В этом есть смысл?

Не всегда.

Профилактические осмотры для детей в России включают визиты к большому количеству врачей и несколько исследований. Американская академия педиатрии считает, что в любом возрасте хватит осмотра педиатра и некоторых исследований для того, чтобы определить, нужно ли отправлять ребенка к узкому специалисту. Впрочем, этот осмотр может включать немало, в том числе проверку зрения и слуха в определенном возрасте. Однако общего анализа мочи, общего анализа крови, ЭКГ и ЭхоКГ там нет.

Проблема в том, что в России у педиатра довольно ограниченные требования к квалификации. Соответственно, по российским правилам в его кабинете совершенно не обязательны, например, устройства для осмотра глазного дна. Руководительница юридической компании Melegal Алина Чимбирева в ответ на вопрос «Медузы» пишет, что врачи «обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями». Следовательно, заключения педиатра в области офтальмологии и оториноларингологии не имеют веса. К примеру, как пишет Чимбирева, «суд может не принять заключение врача-педиатра, касающееся обследования им зрения, слуха в качестве доказательства».

Иногда справки просят родители для того, чтобы обосновать особые условия во время обучения. Это не всегда имеет смысл. Например, в России родители детей с близорукостью нередко обращаются к офтальмологу за справкой о том, что ребенку нужно сидеть за первой партой. Как объясняет офтальмолог Вадим Бондарь, это бессмысленно: если у ребенка есть проблемы со зрением, их нужно полностью скорректировать линзами или очками. Нет никакой нужды выписывать более слабые очки, чем необходимо: это не остановит близорукость вопреки существовавшим раньше представлениям. Первая парта может быть рекомендована только детям, у которых никак нельзя скорректировать зрение до стопроцентного.

Спортивные секции (в том числе шахматы) и соревнования

Точно надо?

Детям — да. Взрослым — не всегда.

Детям и взрослым, если они собираются вступить в школьную либо студенческую спортивную секцию, учиться в спортивной школе или участвовать в соревнованиях (причем даже если речь идет о шахматах), нужно пройти специальный медосмотр и потом предоставить данные о нем при подаче заявки на обучение или участие. Вообще, эти осмотры должны проводиться регулярно (как часто — зависит от этапа обучения).

По закону, когда во время регулярного осмотра врач оценивает, есть ли противопоказания, он должен основываться на рекомендациях российских врачебных организаций. В 2020 году в пресс-службе Минздрава «Медузе» сообщили, что в этом вопросе нужно ориентироваться на рекомендации Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ).

Нет законов, которые бы позволили потребовать от вас справку, если вы посещаете фитнес-центр (без бассейна) или снимаете со знакомыми зал, чтобы иногда играть в волейбол. Это рассматривается судом как нарушение закона «О защите прав потребителей».

В этом есть смысл?

Далеко не всегда. Американская коллегия спортивной медицины рекомендует тренерам и инструкторам отправлять человека к врачу в редких случаях — обычно когда есть какие-либо симптомы и человек хочет заниматься очень интенсивно. Логика этой рекомендации такая:

Люди, которым все-таки нужно проконсультироваться с врачом, — это те:

Это справедливо и для детей: американские врачебные организации рекомендуют расспросить о подозрительных симптомах, настораживающих заболеваниях у родственников и провести осмотр (даже без ЭКГ, но с измерением давления). Ситуация может измениться, поэтому такие проверки нужно повторять. Детей, которые всерьез занимаются спортом и участвуют в соревнованиях, рекомендуется обследовать тщательнее, но без ЭКГ, лабораторных тестов и прочего: считается, что от этих исследований больше ложноположительных результатов, чем пользы.

В Европе все же рекомендуется и взрослым, и детям, кроме сбора анамнеза и осмотра, проводить ЭКГ. В России такому ребенку нужно сначала пройти профилактический осмотр, чтобы определить группу здоровья, а затем раз в год общаться с педиатром и спортивным врачом. Профилактический осмотр в разном возрасте включает разные пункты, и, например, в семь лет это консультация педиатра, невролога, детского стоматолога, офтальмолога и эндокринолога, также нужно сдать общий анализ крови и мочи.

Детский невролог, соучредитель и соруководитель клиники Neplacebo (Воронеж) Анна Островерхова считает, что обращаться к врачам ее специальности стоит только тогда, когда у педиатра есть основания для такого направления. По мнению доктора Островерховой, осмотры нужны для того, чтобы:

«Мне не пришло в голову неврологических заболеваний, о которых родители ребенка могут не догадываться (то есть жалоб у ребенка нет, ребенок развит по возрасту, хочет заниматься спортом), но заболевание можно выявить на рутинном неврологическом осмотре, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ Анна Островерхова. — Заразными неврологические заболевания быть не могут. Если у ребенка есть неврологический дефицит или установленный неврологический диагноз и родители осознанно отдают его в спорт, программа для занятий составляется совместно с реабилитологом, спортивным врачом и тренером, то есть это уже вне зоны компетенции детского невролога поликлинического звена. Если родители захотят скрыть наличие неврологического заболевания, например эпилепсию при посещении групповых занятий в бассейне, то, если ребенок развит по возрасту и принимает противосудорожные препараты, невролог на рутинном приеме тоже вряд ли сможет распознать эпилепсию».

Имеющиеся списки противопоказаний к занятиям спортом тоже нельзя назвать обоснованными. «В России зачем-то людей с высокой степенью миопии не допускают к занятиям спортом, — рассказывает в телефонном разговоре офтальмолог Вадим Бондарь. — А если человек лишается зрения, то ему почему-то можно быть параатлетом и это только приветствуется». При этом, по словам доктора Бондаря, есть некоторые данные, указывающие на то, что у человека с высокой степенью миопии при ударе по голове может в редких случаях произойти отслойка сетчатки. То есть таким людям, судя по всему, лучше не заниматься боксом или футболом.

С точки зрения кардиологии противопоказания действительно бывают, и их можно выявить или заподозрить на осмотре. Детский кардиолог московской клиники «Фэнтези» Екатерина Аксенова говорит, что выполненная ЭКГ не может заменить осмотр врача для решения вопроса допуска к занятиям спортом. «Часто бывает так, что у ребенка есть проблема, а ЭКГ показывает норму, — объясняет доктор Аксенова. — А бывает так, что есть изменения на электрокардиограмме, но ребенок на самом деле здоров, и это индивидуальные особенности».

При этом, чтобы выявить противопоказания, необязательно отправлять всех детей к кардиологу. По словам Екатерины Аксеновой, любой педиатр может провести полноценный осмотр, проверить давление, пощупать пульс на бедренных артериях и задать вопросы, которые позволят обнаружить признаки заболевания или укажут на то, что есть повышенный риск наследственного заболевания сердца или жизнеугрожающих аритмий. «Это удручает, но нередко я вижу неоправданные противопоказания к занятиям физкультурой и любительским спортом у детей, которые проходят из года в год ненужные углубленные исследования (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру), тогда как известно, что малоподвижный образ жизни является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и других проблем со здоровьем», — говорит Екатерина Аксенова. 

Многие врачи перестраховываются, так как все знают о риске внезапной смерти во время занятий спортом. Тем не менее не доказана связь между проведением углубленного скрининга и снижением частоты таких случаев. Другое дело, если вопрос допуска касается детей, занимающихся профессиональным спортом в спортивных школах. В этом случае решение принимает врач спортивной медицины.

Что касается эпизодических соревнований, то довольно сомнительно, что врач точно может знать, в состоянии ли человек, например, бежать марафон. Как пишет в своем фейсбуке кардиолог Антон Родионов, нет исследований, которые бы достоверно предсказывали, умрешь ты во время марафона или нет: «За пять минут до инфаркта миокарда (или даже до внезапной смерти от инфаркта миокарда) ЭКГ покоя может быть совершенно нормальной».

Походы и экскурсии

Точно надо?

Если поход дольше трех дней, да. Но справку может выдать и школьный врач. Если поход длится меньше, то детям, которые допущены к физкультуре без ограничений (по основной группе), никаких справок не нужно.

Если поездка подразумевает передвижение на поезде, то у каждого ребенка должна быть справка об отсутствии контакта с инфекционными больными, оформленная не более чем за три рабочих дня до начала поездки.

Юрист Павел Кантор в ответ на вопрос «Медузы» сообщил, что ему неизвестно о том, законно ли требовать справки для экскурсий. «Медузе» также не удалось найти информацию о подобных ограничениях в законодательстве, пресс-службы профильных ведомств уклонились от комментариев. Комитет по образованию одного из крупных российских городов ответил на этот вопрос так: в российском законодательстве нет требований предоставлять медицинские справки об отсутствии противопоказаний, чтобы сходить в зоопарк, поэтому образовательная организация не вправе ее требовать. Павел Кантор рекомендует запросить обоснование в случае, если такую справку потребуют. «В принципе, подобные организации имеют определенные правила для посетителей, в которых подобные ограничения должны быть установлены», — пишет Кантор.

В этом есть смысл?

Отчасти.

Детский кардиолог Екатерина Аксенова считает, что в походах могут быть достаточно серьезные нагрузки, которые приравниваются к спорту. Поэтому руководители похода должны знать об особенностях ребенка и о том, как оказать ему помощь. Именно для того, чтобы получить эти рекомендации, а не для формального допуска и нужно обращаться к врачу. Педиатр клиники «Рассвет» (Москва) и Центра современной педиатрии «Начало» (Рязань) Андрей Куренков считает, что такие сведения могут предоставить и родители.

Детские лагеря

Точно надо?

Да. Причем в любой лагерь, в том числе палаточный, нужна справка формы № 079/у, в которой есть, в частности:

Справку должны выдать не раньше чем за три дня до отъезда. Отрицательный тест на коронавирус не нужен.

В этом есть смысл?

Не во всем.

Врачи сравнивают справки о контакте с больными инфекционными заболеваниями c заключением экстрасенса: по-настоящему гарантировать, что ребенок не находился близко к людям с инфекционными заболеваниями, невозможно. «Справка об эпидокружении выдается на основании данных домовой картотеки (большая электронная территориальная база данных в каждом районе, в которой хранятся сведения обо всех учреждениях, и там все фиксируется, была ли там вспышка инфекционного заболевания или больной)», — пишет в ответ на вопрос «Медузы» представитель социального проекта «Здоровье.ру», помогающего ориентироваться в системе ОМС, Оксана Потолковская. В каждом регионе свой список этих заболеваний (например, в Санкт-Петербурге такой, а в Москве такой — ковида в обоих нет). Несложно себе представить ситуацию, в которой ребенок с гепатитом A наблюдается в частной клинике не в том районе, в котором живет, и, соответственно, у его одноклассников, по домовой картотеке, не будет никаких опасных контактов.

Что касается прививок, то по закону (и это выглядит достаточно разумно) ребенка без соответствующих прививок отправят домой, если дети массово заболеют чем-то, от чего есть прививка, или при угрозе возникновения эпидемий.

Что делать, если требуют то, что не нужно?

«Мне кажется, что первоначальным должно быть обращение к руководителю соответствующей организации, а в дальнейшем — в орган управления образования, — пишет юрист Павел Кантор. — Теоретически такими вопросами должен заниматься Рособрнадзор, но, насколько мне известно, он реагирует слабо».

В некоторых случаях (например, если справку требуют в фитнес-клубе) можно обратиться в Роспотребнадзор.